00:00:00: SARAH: Hallo zusammen! Willkommen bei den Heilpraktiker-Hacks! Hier sind wieder eure Prüfungsknacker Sarah und Lukas.

00:00:00: LUKAS: Und heute kommt Teil zwei zu den psychotischen Symptomen. Letzte Folge hatten wir den Wahn, also die Störung im inhaltlichen Denken. Heute nehmen wir uns die Wahrnehmungsstörungen und die Ich-Störungen vor. Bei beiden gibt es jeweils psychotische und nicht-psychotische Bereiche.

00:00:22: SARAH: Letzte Woche hieß unser roter Faden: Denkt der Patient das, oder nimmt er es wahr? Beim Wahn ging es darum: er denkt es, er gibt die Bedeutung. Jetzt fangen wir an mit der Wahrnehmung. Er sieht etwas oder hört etwas. Deshalb ist die Frage heute: Ist da etwas, das gesehen oder gehört wird — oder ist da nichts?

00:00:41: LUKAS: Und ich fange gleich mit einem Fall an, der so in der Prüfung stand. Eine Klientin erzählt von ihrem sechsjährigen Sohn. Der hat in der Dämmerung in seinem Zimmer einen Sitzsack für einen Einbrecher gehalten, der in der Ecke kauert.

00:00:53: SARAH: Oh, das kenne ich. Der Bademantel über dem Stuhl nachts.

00:00:56: LUKAS: Genau das. Und jetzt die Frage: Was ist das für eine Sinnestäuschung?

00:01:01: SARAH: Also, da war ja etwas. Der Sitzsack war wirklich da.

00:01:04: LUKAS: Der Sitzsack war wirklich da. Und deshalb sind wir bei der Illusion, in der Prüfung heißt sie illusionäre Verkennung. Ein vorhandenes Objekt wird falsch wahrgenommen.

00:01:15: SARAH: Das ist unsere erste Schublade: Wahrnehmungsstörung mit Objekt.

00:01:19: LUKAS: Und jetzt kommt eine Feinheit, über die viele stolpern. In einer Aufgabe stand die Aussage, bei einer Illusion könne der Betroffene den Trugcharakter erkennen. Die ist falsch.

00:01:29: SARAH: Moment, Moment. Der Junge hat doch gemerkt, dass es nur der Sitzsack war.

00:01:33: LUKAS: Hinterher, ja. Aber im Moment der Wahrnehmung nicht. In diesem Moment ist da ein Einbrecher, und der Junge hat Angst. Der Trugcharakter fällt eben nicht auf, sonst wäre es keine Sinnestäuschung.

00:01:44: SARAH: Dann haben wir bei der Illusion streng genommen auch einen Realitätsverlust.

00:01:47: LUKAS: Für diesen Moment ja. Aber es liegt ein echter Reiz zugrunde, und die Sache lässt sich aufklären — Licht an, und es ist ein Sitzsack. Deshalb sprechen wir hier nicht von einem Realitätsverlust, sondern von einer Fehlwahrnehmung.

00:01:47: SARAH: Und das ist der Grund, warum die Illusion kein psychotisches Symptom ist.

00:02:04: LUKAS: Das ist genau der Grund. Merkt euch das als Paar: Illusion — Objekt da, klärbar, nicht psychotisch.

00:02:12: SARAH: Und wo kommt die Illusion vor?

00:02:13: LUKAS: Geprüft wird vor allem das Delir. Wenn jemand im Delir den Arzt für den Onkel hält oder die Medikamentenflasche für eine Bierflasche, ist das eine illusionäre Verkennung.

00:02:13: SARAH: Dann die zweite Schublade. Wahrnehmungsstörung ohne Objekt.

00:02:27: LUKAS: Da kommen wir jetzt zu den psychotischen Symptomen zurück. Die Halluzination. Und die Prüfung fragt die Definition fast wörtlich ab: eine Sinneswahrnehmung ohne äußere Reizquelle.

00:02:39: SARAH: Also da ist nichts, und der Patient nimmt trotzdem etwas wahr.

00:02:43: LUKAS: So ist es. Als Ablenker standen in derselben Aufgabe Ohrgeräusche durch einen Hörschaden — das wäre ein Tinnitus, da ist das Ohr beteiligt. Und die unbeirrbare Überzeugung, verfolgt zu werden.

00:02:55: SARAH: Das wäre der Wahn von letzter Woche.

00:02:55: LUKAS: Richtig, und genau so mischt die Prüfung gern. Zur Definition der Halluzination gehört noch ein zweiter Teil, der wichtig ist: Die Betroffenen sind von der Realität des Wahrgenommenen überzeugt.

00:03:08: SARAH: Ah — deshalb ist die Halluzination psychotisch und die Illusion nicht.

00:03:13: LUKAS: Genau deshalb. Der Patient hält es für echt und lässt sich nicht davon abbringen.

00:03:18: SARAH: Und auf welchen Sinneskanälen geht das?

00:03:20: LUKAS: Auf allen. Akustisch, optisch, olfaktorisch also riechend, gustatorisch also schmeckend, und zönästhetisch — das sind die Körperhalluzinationen.

00:03:30: SARAH: Und kann das gleichzeitig laufen?

00:03:32: LUKAS: Das wurde ausdrücklich gefragt, und die Antwort ist ja. Es kann auf mehreren Sinnesgebieten gleichzeitig halluziniert werden.

00:03:39: SARAH: Jetzt habe ich aber eine Frage, die mich wirklich umtreibt. Ich sehe manchmal beim Einschlafen Sachen. Bin ich jetzt krank?

00:03:46: LUKAS: Nein, und das ist ein wichtiger Punkt. Halluzinationen im Halbschlaf haben keinen Krankheitswert. Beim Einschlafen nennt man sie hypnagoge, beim Aufwachen hypnopompe Halluzinationen.

00:03:57: SARAH: Das beruhigt mich sehr.

00:03:59: LUKAS: Und dasselbe gilt für bestimmte Zustände wie eine tiefe Meditation. Daraus folgt etwas, das auch geprüft wurde: Wer eine Halluzination feststellt, hat damit noch keinen krankhaften Zustand bewiesen.

00:04:11: SARAH: Also erst der Befund, dann schauen wir weiter.

00:04:14: LUKAS: Erst der Befund. Es kommt darauf an, ob jemand darunter leidet und ob es ihn einschränkt oder ob weitere Befunde vorkommen. Wer Dinge wahrnimmt, die andere nicht wahrnehmen, und damit gut zurechtkommt, ist nicht automatisch ein Fall.

00:04:27: SARAH: Gut. Dann jetzt die wichtigste Gruppe, oder?

00:04:32: LUKAS: Die akustischen Halluzinationen. Die müsst ihr wirklich draufhaben, und zwar in drei Formen. Ich mache sie an der Richtung fest, in die gesprochen wird.

00:04:40: SARAH: Dann leg los.

00:04:41: LUKAS: Erstens: Die Stimmen reden mit dir. Das sind die dialogischen Stimmen — der Patient antwortet ihnen.

00:04:47: SARAH: Das wäre der Mann, der neben sich schaut und sagt: Jetzt sei mal still.

00:04:50: LUKAS: Genau der. Zweitens: Die Stimmen reden über dich. Das sind die kommentierenden Stimmen. Sie begleiten, was du tust — jetzt steht er auf, jetzt geht er zur Tür.

00:05:01: SARAH: Das stelle ich mir zermürbend vor.

00:05:03: LUKAS: Ist es auch. Und drittens: Die Stimmen reden zu dir und sagen dir, was du tun sollst. Das sind die imperativen Stimmen, die befehlenden.

00:05:12: SARAH: Und da wird es gefährlich.

00:05:13: LUKAS: Da wird es gefährlich, und das ist der Punkt, an dem ihr hellhörig werden müsst. Wenn eine Stimme Befehle gibt, kann der Patient ihnen folgen. Damit sind wir bei der Eigen- und Fremdgefährdung.

00:05:24: SARAH: Also das, was wir letzte Woche bei der Sorgfaltspflicht hatten.

00:05:28: LUKAS: Dasselbe Thema. Halluzinationen sind ja per se für uns ein Grenzfall wegen der Sorgfaltspflicht. Aber imperative Stimmen sind definitiv ein Notfallkriterium. Da geht es nicht um Behandeln, da geht es um Weitergeben — an den Facharzt oder in die Klinik.

00:05:43: SARAH: Mein Tipp für euch: Merkt euch die drei über die Richtung. Mit mir, über mich, zu mir. Und zu mir ist der Notfall.

00:05:51: LUKAS: Schön gemerkt. Und dann gibt es noch eine vierte Sorte, die keine Worte hat.

00:05:54: SARAH: Keine Worte?

00:05:57: LUKAS: Unausgeformte akustische Sinnestäuschungen. Kein Sprechen, sondern Knallen, Zischen, Rauschen, Pfeifen. Die heißen Akoasmen.

00:06:05: SARAH: Akoasmen. Und das wird gefragt?

00:06:07: LUKAS: Eine Aufgabe erklärt den Begriff sogar selbst und will wissen, wo sie vorkommen. Die Lösung: beim Alkoholdelir, bei der epileptischen Aura und bei der Schizophrenie.

00:06:18: SARAH: Dann lass uns überhaupt beim Vorkommen bleiben. Wo muss ich an Halluzinationen denken?

00:06:23: LUKAS: Ich gebe euch zwei Paare, die immer wieder gefragt werden. Erstens: akustische Halluzinationen bei der paranoiden Schizophrenie und bei der Alkoholhalluzinose.

00:06:33: SARAH: Das kam doppelt, oder?

00:06:34: LUKAS: Zweimal in dieser Kombination. Und zweitens: optische Halluzinationen beim Delir und bei organisch bedingten Störungen.

00:06:42: SARAH: Und dazu gab es einen Ablenker, ich ahne es.

00:06:45: LUKAS: Einen guten. Dort steht: Optische Halluzinationen sprechen gegen eine körperlich begründbare Psychose.

00:06:51: SARAH: Das ist falsch, und zwar richtig falsch. Beim Delirium sind optische Halluzinationen doch gerade typisch. Die kleinen bewegten Dinge.

00:06:59: LUKAS: Punktgenau. Die berühmten weißen Mäuse. Und eine zweite Aussage war: Akustische Halluzinationen seien charakteristisch für die paranoide Persönlichkeitsstörung.

00:07:09: SARAH: Auch falsch. Persönlichkeitsstörungen haben normalerweise keine psychotischen Symptome.

00:07:14: LUKAS: So merkt man es sich am besten. Und dann gibt es noch einen Auslöser, den viele gar nicht auf dem Schirm haben: Medikamente.

00:07:20: SARAH: Medikamente?

00:07:22: LUKAS: Als Nebenwirkung, zum Beispiel bei Dopaminagonisten — die bekommen Parkinson-Patienten. Auch Anticholinergika und Kortikoide stehen auf der Liste.

00:07:31: SARAH: Das heißt, die Medikamentenanamnese ist hier kein Nebenschauplatz.

00:07:35: LUKAS: Überhaupt nicht. Denkt an das S in unserem Notfall-Raster von letzter Woche: Substanzen. Das meint nicht nur Drogen.

00:07:42: SARAH: Gut. Dann wechseln wir zum dritten psychotischen Symptomenblock, den ich-Störungen. Und dafür hole ich den Fall zurück, mit dem wir letzte Woche aufgehört haben.

00:07:50: LUKAS: Die Frau in der Wohngruppe, die mit dem Taschenmesser.

00:07:54: SARAH: Genau die. Größenwahn und Verfolgungswahn haben wir aufgelöst. Aber bei ihrem dritten Satz haben wir nur gesagt: Das ist eine Ich-Störung. Welche, das sind wir euch schuldig geblieben.

00:08:04: LUKAS: Der Satz lautete: Der Mitbewohner habe über Jahre hinweg ihre Gedanken mitgehört.

00:08:09: SARAH: Das lösen wir jetzt auf. Aber fangen wir vorne an — was ist überhaupt eine Ich-Störung?

00:08:14: LUKAS: Die Definition ist kurz: Die Abgrenzung zwischen mir und der Umwelt ist gestört. Was zu mir gehört und was von außen kommt, geht durcheinander.

00:08:23: SARAH: Und wie ist das sortiert?

00:08:25: LUKAS: In zwei Gruppen, und diese Zweiteilung ist der Schlüssel für heute. Die Beeinflussungserlebnisse und die Entfremdungserlebnisse.

00:08:32: SARAH: Bevor wir reingehen, gab es dazu eine Prüfungsfrage?

00:08:35: LUKAS: Mehrere. In einer steht: Zu den Ich-Störungen zählen — und richtig sind Depersonalisation, Fremdbeeinflussungserlebnisse und Gedankenentzug.

00:08:45: SARAH: Und die Ablenker?

00:08:46: LUKAS: Illusionen und der hypochondrische Wahn. Eine schöne Kreuzprobe auf letzte Woche: Die Illusion ist eine Wahrnehmungsstörung, der hypochondrische Wahn eine inhaltliche Denkstörung.

00:08:56: SARAH: Drei Schubladen, und die Prüfung würfelt sie durcheinander. Dann die erste Gruppe der Ich-Störungen.

00:09:02: LUKAS: Die Beeinflussungserlebnisse. Hier greift jemand von außen in mein Denken ein, und der Patient ist davon überzeugt. Drei Begriffe, die ihr auswendig können solltet.

00:09:11: SARAH: Der erste?

00:09:12: LUKAS: Die Gedankeneingebung. Da werden mir Gedanken in den Kopf gesetzt. In einer Prüfungsfrage sagt der Patient wörtlich: Ich habe Gedanken im Kopf, die nicht zu mir gehören, die man mir durch ein dämonisches Spiel in den Kopf hineingearbeitet hat.

00:09:12: SARAH: Das ist ein starker Satz. Und die Lösung ist die Gedankeneingebung.

00:09:30: LUKAS: Die Gedankeneingebung. Zweitens die Gedankenausbreitung — manchmal auch Gedankenlautwerden genannt, beides meint dasselbe.

00:09:37: SARAH: Und da ist unsere Frau aus der Wohngruppe.

00:09:40: LUKAS: Da ist sie. Die anderen kennen meine Gedanken, hören sie, lesen sie — meine Gedanken liegen offen. Ihr dritter Befund ist also die Gedankenausbreitung. Damit ist der Fall komplett.

00:09:50: SARAH: Und der dritte?

00:09:51: LUKAS: Der Gedankenentzug. Mir werden die Gedanken weggenommen — der Nachbar saugt sie mir mit seiner Antenne aus dem Kopf.

00:09:58: SARAH: Eingeben, ausbreiten, entziehen. Rein, raus und weg.

00:09:58: LUKAS: [laughs] Das kann man sich so merken. Und alle drei kommen laut Pschyrembel fast ausschließlich bei Schizophrenie vor.

00:10:07: SARAH: Jetzt kommt bestimmt der Ablenker, vor dem du mich schon gewarnt hast.

00:10:11: LUKAS: Und was für einer. Aufgepasst: Das Gedankenabreißen ist keine Ich-Störung.

00:10:16: SARAH: Obwohl es genauso klingt wie Gedankenentzug.

00:10:16: LUKAS: Obwohl es genauso klingt, ja. Gedankenabreißen heißt, der Faden ist weg — mitten im Satz hört der Gedanke auf. Das kennt jeder.

00:10:26: SARAH: Und das ist eine formale Denkstörung, weil es um den Ablauf des Denkens geht.

00:10:31: LUKAS: Richtig. Der Unterschied zum Gedankenentzug liegt in der Erklärung des Patienten. Sagt er, mir ist der Faden gerissen: formale Denkstörung. Sagt er, der Nachbar hat sie mir herausgesaugt: Ich-Störung.

00:10:43: SARAH: Und wie oft steht das in Prüfungen?

00:10:43: LUKAS: In fünf von zwölf Fragen, die ich zu den Ich-Störungen gefunden habe, steht es als falsche Option drin. Manchmal heißt es auch Gedankenabriss oder Gedankenblockierung.

00:10:54: SARAH: Sonst noch etwas, das reinrutscht?

00:10:56: LUKAS: Das Gedankendrängen, wenn sich viele Gedanken gleichzeitig aufdrängen. Auch formal, auch keine Ich-Störung.

00:11:03: SARAH: Also nochmal zum Mitschreiben: Nicht alles, was mit Gedanken anfängt, ist eine Ich-Störung.

00:11:08: LUKAS: Der Satz trägt. Und noch etwas: Eine Aufgabe mit genau dieser Aufzählung kam dreimal wortgleich.

00:11:14: SARAH: Dreimal?

00:11:16: LUKAS: Dreimal. Derealisation, Gedankenabreißen, Gedankenausbreitung, Gedankendrängen, Gedankeneingebung. Richtig sind die erste, die dritte und die fünfte.

00:11:27: SARAH: Und damit sind wir bei der zweiten Gruppe der Ich-Störungen, denn die Derealisation steht ja mit drin.

00:11:33: LUKAS: Die Entfremdungserlebnisse. Zwei Begriffe. Die Derealisation und die Depersonalisation — da wird mir die Umgebung, beziehungsweise ich mir selbst fremd.

00:11:43: SARAH: Zuerst die Depersonalisation: Wie beschreibt das die Prüfung?

00:11:47: LUKAS: Als das Gefühl, vom eigenen Körper oder von den eigenen Gedanken losgelöst zu sein. Als Ablenker stand daneben, es gehe um die verfremdete Wahrnehmung anderer Personen.

00:11:57: SARAH: Das ist die Umkehrung. Bei der Depersonalisation geht es um mich, nicht um die anderen.

00:12:03: LUKAS: Genau darauf zielt der Ablenker. Und der zweite Begriff ist die Derealisation — da wird mir die Welt fremd.

00:12:10: SARAH: Alles wirkt wie im Film. Die Umgebung fühlt sich unecht an.

00:12:13: LUKAS: So beschreiben es die Patienten. Und jetzt kommt der Punkt, bei dem ihr sehr genau hinhören müsst, weil er leicht falsch ankommt.

00:12:20: SARAH: Dann sag ihn zweimal.

00:12:22: LUKAS: Depersonalisation und Derealisation sind Ich-Störungen. Ganz sicher, das wird so geprüft, in mehreren Aufgaben sind sie die richtige Antwort.

00:12:31: SARAH: Und was ist dann der Haken?

00:12:32: LUKAS: Sie sind keine psychotischen Symptome. Denn der Betroffene weiß die ganze Zeit, dass die Welt sich nur unecht anfühlt. Er glaubt nicht, dass sie unecht ist.

00:12:41: SARAH: Das Realitätsurteil steht also.

00:12:43: LUKAS: Ja, wir haben keinen Realitätsverlust. Und deshalb stehen die beiden im I-C-D zehn auch an ganz anderer Stelle als die Schizophrenie, nämlich unter F-vier-acht-Punkt-eins.

00:12:54: SARAH: Und durch was entstehen diese Entfremdungserlebnisse?

00:12:57: LUKAS: Meistens ist gar nichts Dramatisches los. Übermüdung zum Beispiel. Eine kurz anhaltende Derealisation nach einer durchwachten Nacht hat gar keinen Krankheitswert.

00:13:07: SARAH: Das kenne ich vom Lernen bis nachts um zwei.

00:13:08: LUKAS: Und genau deshalb die Warnung. Merkt euch die Trennlinie richtig herum: Beide Gruppen sind Ich-Störungen — aber nur die Beeinflussungserlebnisse sind psychotisch.

00:13:18: SARAH: Wer das verdreht und Derealisation als Nicht-Ich-Störung ankreuzt, fällt auf die Nase.

00:13:24: LUKAS: Und zwar dreimal, bei genau der Aufgabe von eben.

00:13:27: SARAH: Bleibt noch die praktische Seite. Woran merke ich jetzt Halluzinationen oder Ich-Störungen am Patienten?

00:13:33: LUKAS: Und auch das wurde geprüft, mit einer schlichten Aussage: Halluzinationen sollten erfragt werden. Richtig — von allein erzählt es kaum jemand.

00:13:42: SARAH: Dann gib uns die Sätze.

00:13:43: LUKAS: Bei den Halluzinationen ganz direkt: Hören Sie manchmal Stimmen, die andere nicht hören? Bei der Gedankenausbreitung: Kommt es Ihnen manchmal so vor, als lägen Ihre Gedanken für alle offen? Und bei der Entfremdung: Kommt es Ihnen manchmal vor, als sei alles unwirklich, wie in einem Film?

00:14:01: SARAH: Und bei den befehlenden Stimmen?

00:14:02: LUKAS: Da fragt ihr nach: Sagen die Stimmen Ihnen auch, was Sie tun sollen? Das ist die Frage, die über den Notfall entscheidet.

00:14:10: SARAH: Dann die wichtigsten Punkte im Schnelldurchlauf.

00:14:12: LUKAS: Illusion — ein Objekt ist da, es wird zwar falsch wahrgenommen, ist aber klärbar, also nicht psychotisch.

00:14:19: SARAH: Halluzination — kein Objekt, und der Patient hält die Wahrnehmung trotzdem völlig für echt. Deshalb psychotisch.

00:14:25: LUKAS: Akustisch die drei Richtungen: mit mir: dialogisch, über mich: kommentierend, zu mir: imperativ. Und die imperativen sind der deutlichste Notfall.

00:14:36: SARAH: Ich-Störungen haben zwei Gruppen. Beeinflussung — Gedanken eingeben, ausbreiten, entziehen. Die sind psychotisch.

00:14:43: LUKAS: Und Entfremdungserlebnisse — Depersonalisation und Derealisation. Auch Ich-Störungen, aber nicht psychotisch.

00:14:50: SARAH: Und das Gedankenabreißen gehört in keine der beiden. Das ist eine formale Denkstörung.

00:14:56: LUKAS: Wenn ihr jetzt merkt, dass euch bei der Psychiatrie die Ordnung fehlt, in die das alles gehört: Stefan Barres hat dazu ein eigenes Videotraining. Dort werden genau diese Schubladen gebaut und dann in die Störungsbilder eingehängt.

00:15:08: SARAH: Und das ist bei diesem Stoff der ganze Trick. Zwei Folgen lang haben wir eigentlich nichts anderes gemacht, als Begriffe in die richtige Schublade zu legen. Schaut mal rein bei Heilpraktikerausbildung24.

00:15:20: LUKAS: Damit sind die drei psychotischen Befunde komplett: Wahn, Halluzination, Ich-Störung.

00:15:25: SARAH: Denken, Wahrnehmen, Ich-Sein. Und wenn ihr einen davon vor euch habt, wisst ihr, was zu tun ist.

00:15:32: LUKAS: Abgeben. Über die Sorgfaltspflicht ist für uns Schluss.

00:15:35: SARAH: Das war's von uns für heute. Macht's gut und viel Erfolg beim Lernen, ihr Lieben!

00:15:39: LUKAS: Ciao, bis bald!