00:00:00: SARAH: Hallo zusammen zur nächsten Folge der Heilpraktiker-Hacks.

00:00:04: LUKAS: Ja, auch von mir ein herzliches Hallo.

00:00:06: SARAH: Heute erleben wir einen lustigen Moment mit der KI. Dieser Dialog entstand durch ein Tool, dass die Dialoge selbstständig erstellt. Stefan hat ihm den Prompt gegeben, eine Prüfungssituation zu simulieren. Und das hat das Tool hörbar verwirrt. Achte gleich am Anfang auf die Stelle: Herzlich willkommen zu unserer heutigen äh - Prüfungssituation sozusagen.

00:00:29: LUKAS: Hahaha, ja, da wusste die KI erst gar nicht, was sie da machen soll. Aber dann hat sie den Bogen sehr gut bekommen. Viele Infos, gute Fragen. Auch ohne das Stefan den Dialog optimieren konnte.

00:00:40: SARAH: Ja, das muss man der KI lassen. Also, hören wir rein?

00:00:43: LUKAS: Ja, hören wir uns das an.

00:00:47: SARAH: So, dann wollen wir mal. Herzlich willkommen zu unserer heutigen äh,Prüfungssituation sozusagen.

00:00:54: LUKAS: Hallo, ich bin bereit.

00:00:56: SARAH: Sehr gut. Thema heute der Bilirubin-Stoffwechsel und das klinische Bild des Iktorus. Fangen wir doch mal ganz, ganz am Anfang an. Können Sie mir bitte sagen, was Bilirubin eigentlich ist?

00:01:09: LUKAS: Also Bilirubin ist im Grunde das eisenfreie Abbauprodukt des Häm-Moleküls.Es ist quasi der farbige Rest, der übrig bleibt.

00:01:19: SARAH: Okay, Häm-Molekül. Und das kommt woher?

00:01:22: LUKAS: Das kommt aus dem Hämoglobin, also dem roten Blutfarbstoff in unseren Erythrozyten, den roten Blutkörperchen. Die werden ja so nach etwa 120 Tagen alt und dann vor allem in der Milz von Makrophagen, also Fresszellen, abgebaut. Und die zerlegen das Hämoglobin eben in Globin, den Eiweißanteil, und Häm.

00:01:48: SARAH: Verstehe. Sie haben jetzt von Bilirubin gesprochen. Gibt es da verschiedene Formen, die wir unterscheiden müssen?

00:01:54: LUKAS: Ja, absolut. Das ist der entscheidende Punkt der ganzen Geschichte. Es gibt zwei Hauptformen. Okay. Einmal das indirekte oder auch unkonjugiertes Bilirubin. Das entsteht direkt beim Häm-Abbau und ist, ganz wichtig, nicht wasserlöslich.

00:02:10: SARAH: Nicht wasserlöslich. Und die zweite Form?

00:02:14: LUKAS: Die zweite ist das direkte oder konjugiertes Bilirubin. Das wird dann erst in der Leber umgewandelt und ist im Gegensatz zum indirekten wasserlöslich.

00:02:23: SARAH: Okay, das ist sicher wichtig für die Ausscheidung. Aber bleiben wir mal bei den Werten. Was ist normal und ab wann wird es nun ja sichtbar gelb?

00:02:32: LUKAS: Also der Normwert für das Gesamtbilirubin liegt so bei unter 1,2 Milligramm pro Deziliter. Alles darüber ist eine Hyperbilirubinämie. Und den Ikterus, also die Gelbfärbung von Haut und Augen, den sieht man meistens erst ab Werten von ungefähr 2 Milligramm pro Deziliter.

00:02:52: SARAH: Okay. Also ab 2 wird es für alle sichtbar. Skizzieren Sie mir doch bitte mal den Weg des Bilirubins durch den Körper. Sagen wir, ab seiner Entstehung in der Milz.

00:03:03: LUKAS: Gerne. Also dieses neue indirekte Bilirubin ist ja nicht wasserlöslich. Es kann also nicht einfach so im Blut schwimmen.

00:03:12: SARAH: Richtig, das hatten Sie gesagt.

00:03:14: LUKAS: Deshalb bindet es sich an ein Transportprotein, das Albumin.

00:03:17: SARAH: Wie ein Taxi sozusagen?

00:03:19: LUKAS: Genau, das Albumintaxi ist ein Superbild. Das transportiert es dann sicher durch die Blutbahn zur Leber.

00:03:25: SARAH: Und was genau passiert dann in der Leber? Da laufen ja die entscheidenden Prozesse ab, nehme ich an.

00:03:30: LUKAS: Exakt. In der Leberzelle gibt es zwei ganz wichtige Schritte. Erstens, die Konjugation. Okay. Da wird das indirekte Bilirubin durch ein Enzym, die UDP-Glucoronyltransferase, an Glucoronsäure gebunden. Und zack, dadurch wird es zum direkten, wasserlöslichen Bilirubin.

00:03:49: SARAH: Und dieser Schritt, der ist ziemlich robust, oder?

00:03:52: LUKAS: Ja, faszinierenderweise funktioniert der oft auch bei einer schon ziemlich kranken Leber noch erstaunlich gut.

00:03:59: SARAH: Und der zweite Schritt?

00:04:01: LUKAS: Der zweite Schritt ist die Ausschleusung. Das direkte Bilirubin wird aktiv, also mit Energieaufwand, in die Gallenkanälchen ausgeschieden.

00:04:08: SARAH: Und der Schritt ist die Schwachstelle.

00:04:11: LUKAS: Genau. Der ist viel störanfälliger. Wenn die Leber krank ist, versagt oft zuerst dieser Pumpmechanismus.

00:04:18: SARAH: Okay. Aber es erscheint mir etwas unlogisch. Warum geht ein wasserlöslicher Stoff in die Galle und nicht einfach direkt zur Niere?

00:04:30: LUKAS: Das ist ein sehr guter Punkt. Das ist tatsächlich eine Besonderheit dieses Stoffwechselweges. Ein minimaler Teil geht zur Niere, aber der absolute Hauptweg, der führt über die Galle.

00:04:40: SARAH: Interessant. Okay, dann verfolgen wir diesen Weg weiter. Wohin fließt die Galle von da aus?

00:04:47: LUKAS: Die Galle sammelt sich, fließt durch den Ductus hepaticus aus der Leber raus und dann weiter in den Hauptgallengang, den Ductus choledochus und von dort ins Dorodenum, den Zwölffingerdarm.

00:05:00: SARAH: Und was geschieht dann mit dem Bilirubin im Darm?

00:05:04: LUKAS: Da wird es von den Darmbakterien weiter umgebaut. Und zwar zu zwei Dingen. Hauptsächlich zu Sterckbilinogen und dann Sterkobilin. Das ist der Farbstoff, der dem Stuhl seine typische braune Farbe gibt.

00:05:16: SARAH: Ah, okay, daher kommt die Farbe. Und das Zweite?

00:05:20: LUKAS: Ein kleinerer Teil wird zu Urobilinogen. Davon werden ungefähr 20 Prozent wieder ins Blut aufgenommen. Das ist der enterohepatische Kreislauf. Also ein Recyclingsystem. Genau. Es geht wieder zur Leber oder wird über die Niere als Urobilin ausgeschieden. Der Rest geht über den Stuhl raus.

00:05:39: SARAH: Perfekt. Kommen wir nun zur Klinik. Wenn dieser Kreislauf gestört ist, entsteht ein Ikterus. Welche Hauptformen unterscheiden wir hier, wenn wir die Leber als Zentrum betrachten?

00:05:51: LUKAS: Wir unterscheiden drei Formen. Den prähepatischen, den intrahepatischen und den posthepatischen Ikteruss.

00:05:58: SARAH: Okay. Fangen wir mit dem prähepatischen an. Die Ursache liegt also vor der Leber.

00:06:05: LUKAS: Genau. Das Problem ist eine massiv gesteigerte Hämolyse, also ein Zerfall von roten Blutkörperchen. Zum Beispiel bei einer Sichelzellanämie oder an künstlichen Herzklappen. Es fällt einfach viel zu viel indirektes Bilirubin an. Die Leber kommt nicht hinterher.

00:06:22: SARAH: Die Fabrik wird mit Müll überschwemmt. Und wie sehen da die Laborwerte und Symptome aus, also Stuhl und Urinfarbe?

00:06:30: LUKAS: Also das indirekte Bilirubin im Blut ist erhöht. Aber der Abflussweg hinter der Leber ist ja intakt. Deshalb kommt genug oder sogar mehr Bilirubin in den Darm. Der Stuhl ist also normal bis dunkel gefärbt. Und der Urin ist auch normal, weil das indirekte Bilirubin ja nicht asserlöslich ist und nicht über die Niere raus kann.

00:06:49: SARAH: Absolut logisch. Dann kommen wir zum intrahepatischen Ikterus. Das Problem liegt in der Leber.

00:06:56: LUKAS: Stimmt. Ursachen sind hier zum Beispiel eine Hepatitis oder eine Leberzirrhose. Und hier ist, wie wir besprochen hatten, meist die Ausschleusung in die Galle das Problem, nicht die Konjugation.

00:07:07: SARAH: Also staut sich das direkte, schon verpackte Bilirubin zurück ins Blut.

00:07:12: LUKAS: Exakt. Und das verändert alles. Weil kaum noch Bilirubin in den Darm kommt, wird der Stuhl hell, man sagt acholisch oder lehmfarben.

00:07:21: SARAH: Und der Urin?

00:07:23: LUKAS: Der wird dunkelbierbraun, weil das wasserlösliche, direkte Bilirubin jetzt vermehrt über die Nieren ausgeschieden wird.

00:07:28: SARAH: Okay. Und der posthepatische Ikterus, der Verschluss-Ikterus. Die Ursache liegt hinter der Leber.

00:07:35: LUKAS: Genau. Eine Abflussstörung, ein Gallenstein im Ductus pseudoduchus oder schlimmer, ein Pankreaskopfkarzinom, das den Gang zudrückt.

00:07:44: SARAH: Aber das klinische Bild ist dann quasi dasselbe wie beim intrahepatischen, oder?

00:07:49: LUKAS: Ja, praktisch identisch. Im Blut ist das direkte Bilirubin erhöht. Der Stuhl ist hell, der Urin ist dunkel. Die Unterscheidung braucht dann oft einen Ultraschall.

00:07:57: SARAH: Sehr gut. Aber es gibt ja auch ein paar Sonderfälle. Was können Sie mir zum Morbus Meulenkracht sagen?

00:08:04: LUKAS: Ja, das ist eine Ausnahme, die die Regel bestätigt. Das ist zwar ein intrahepatischer Ikterus, aber hier ist schon die Konjugation gestört.

00:08:12: SARAH: Also der erste Schritt?

00:08:14: LUKAS: Genau. Durch einen leichten Enzymdefekt. Deswegen ist bei Morbus Meulenkracht das indirekte Bilirubin erhöht, obwohl die Ursache in der Leber liegt. Stuhl und Urin sind aber normal.

00:08:23: SARAH: Verstehe. Ein weiteres wichtiges Thema ist der Neugeborenen Ikterus. Was sind da die Ursachen?

00:08:30: LUKAS: Da kommen zwei Dinge zusammen. Es ist quasi prä- und intrahepatisch zugleich.

00:08:36: SARAH: Wie meinen Sie das?

00:08:38: LUKAS: Prähepatisch. Nach der Geburt werden massenhaft die fetalen Erythrozyten abgebaut. Das führt zu einer riesigen Flut an indirektem Bilirubin.

00:08:46: SARAH: Eine Überproduktion, richtig. Und zweitens?

00:08:48: LUKAS: Intrahepatisch. Die Leber des Babys ist noch unreif. Die Enzyme schaffen die Konjugation dieser riesigen Menge einfach noch nicht. Eine Überflutung bei gleichzeitig unterbesetzter Recyclinganlage.

00:09:00: SARAH: Das macht Sinn.

00:09:02: LUKAS: Genau. Stellen Sie sich zum Abschluss folgende Situation vor. Ein Patient hat einen Gallenstein, der den Ductus cysticus blockiert. Führt das zu einem Ikterus?

00:09:10: SARAH: Nein. Das ist eine klassische Falle.

00:09:12: LUKAS: Wieso nicht? Der Ductus cysticus ist nur der Gang zur Gallenblase. Wenn der blockiert ist, tut das zwar sehr weh, eine Gallenblasenentzündung, aber der Hauptabfluss aus der Leber ...

00:09:24: SARAH: Der Ductus holedocus.

00:09:27: LUKAS: Genau. Der ist weiterhin frei. Die Galle kann also normal in den Darm fließen. Es entsteht kein Ikterus.

00:09:30: SARAH: Eine exzellente Antwort. Die Prüfung wäre bestanden.

00:09:36: LUKAS: Vielen Dank.

00:09:39: SARAH: Inhaltlich wieder sehr reich. Eine gute Wiederholung. Aber hast Du die Stelle gehört, wo ich, und ich war ja die Prüferin, gesagt habe: Ah, okay, daher kommt die Farbe.

00:09:49: LUKAS: Ja, das habe ich gehört. Da dachte ich: So eine nette Prüferin! Die spielt sogar die Unwissende hier. Drücken wir die Daumen, dass es in unserer Prüfung auch so harmonisch zugeht.

00:09:59: SARAH: Ja, das war so harmonisch, dass sie am Ende sogar noch die Rollen getauscht haben. Das hast Du dann einfach mich gefragt: Führt das zu einem Ikterus? Und ich habe dann auch geantwortet.

00:10:09: LUKAS: Ja, du warst eine tolle Prüferin.

00:10:11: SARAH: Hahaha, das nächste Mal werde ich versuchen auch mal strenger zu sein.

00:10:14: LUKAS: Das kann ich mir bei Dir gar nicht vorstellen. Aber wir können es ja mal versuchen. Für heute, leibe Zuhörer, sind wir durch.

00:10:21: SARAH: Außer Du willst noch ein anderes Thema angehen, dann los. Bis bald.

00:10:25: LUKAS: Ja, bis bald, alle zusammen.